Leczenie przeciwzakrzepowe w migotaniu przedsionków i wadach zastawkowych serca Aktualne wytyczne American College of Chest Physicians

na podstawie: Antithrombotic therapy in atrial fibrillationThe Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
Antithrombotic therapy in valvular heart disease - native and prosthetic The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

D.E. Singer, G.W. Albers, J.E. Dalen, A.S. Go, J.L. Halperin, W.J. Manning D.N. Salem, P.D. Stein, A. Al-Ahmad, H.I. Bussey, D. Horstkotte, N. Miller, S.G. Pauker Chest, 2004; 126 (suppl.): 429S-456S Chest, 2004; 126 (suppl.): 457S-482S

(Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy same zalecenia wraz z ich siłą [w nawiasach kwadratowych] według klasyfikacji podanej w tabeli. Poprzednia wersja wytycznych ACCP została opublikowana w nr 9/2001 i wydaniu specjalnym 2/2002 "Medycyny Praktycznej".)

Tabela. Klasyfikacja siły zaleceń

Siła zalecenia zależy od:
- stopnia pewności ekspertów, że korzyści z danego postępowania przeważają nad ryzykiem albo że nie przeważają
(1 - pewni ["zalecamy"],
2 - niepewni ["sugerujemy"]);
- wiarygodności danych, na podstawie których sformułowano zalecenie
(A - dane z badań z randomizacją bez niedociągnięć metodologicznych, których wyniki są zgodne;
B - dane z badań z randomizacją, z istotnymi ograniczeniami [niezgodne wyniki, niedociągnięcia metodologiczne];
C - dane z badań obserwacyjnych;
C+ - bardzo przekonujące dane z badań obserwacyjnych lub niebudzące wątpliwości uogólnienie wyników badań z randomizacją przeprowadzonych w odmiennej, ale podobnej grupie osób do tej, której dotyczy zalecenie)

Zestawienie skrótów

APTT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji ASA - kwas acetylosalicylowy HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa HNF - heparyna niefrakcjonowana INR - międzynarodowy współczynnik znormalizowany TIA - napad przemijającego niedokrwienia mózgu

Długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z przewlekłym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków - doustne antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe

Migotanie przedsionków

• U chorych z przetrwałym (zwanym również "utrzymującym się"; w tym chorych z migotaniem przedsionków określanym według niektórych klasyfikacji jako "utrwalone") lub napadowym (przerywanym) migotaniem przedsionków, obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu (tj. z .1 z następujących cech: przebyty udar niedokrwienny mózgu, napad przemijającego niedokrwienia mózgu [TIA], zatorowość obwodowa, wiek >75 lat, umiarkowane lub ciężkie upośledzenie czynności skurczowej lewej komory serca lub zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca), zalecamy leczenie przeciwkrzepliwe doustnym antykoagulantem (w Polsce stosuje się acenokumarol - przyp. red.; docelowy międzynarodowy współczynnik znormalizowany [INR] 2,5; przedział 2,0-3,0) [1A].
• U chorych z przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków w wieku 65-75 lat, bez dodatkowych czynników ryzyka, zalecamy leczenie przeciwzakrzepowe [1A]. W tej grupie chorych obciążonych pośrednim ryzykiem udaru mózgu można stosować doustny antykoagulant (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) albo kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce 325 mg/d.
• U chorych z przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków w wieku <65 lat, bez dodatkowych czynników ryzyka, zalecamy stosowanie ASA w dawce 325 mg/d [1B].

(Leczenie przeciwkrzepliwe doustnym antykoagulantem jest o wiele bardziej skuteczne niż stosowanie ASA w zapobieganiu udarowi mózgu związanemu z migotaniem przedsionków, a zwłaszcza ciężkiemu udarowi niedokrwiennemu. W grupach obciążonych pośrednim i mniejszym ryzykiem zalecamy jako opcję stosowanie ASA, zakładając, że bezwzględna spodziewana korzyść z leczenia przeciwkrzepliwego może nie być warta zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych i niedogodności związanych ze stosowaniem doustnego antykoagulantu. Niektórzy chorzy obciążeni mniejszym ryzykiem mogą racjonalnie wybrać leczenie doustnym antykoagulantem zamiast ASA, aby uzyskać większą ochronę przed udarem niedokrwiennym mózgu, jeżeli zdecydowanie przedkładają to nad ryzyko krwawienia i obciążenie związane z monitorowaniem leczenia przeciwkrzepliwego.)

Trzepotanie przedsionków

• U chorych z trzepotaniem przedsionków sugerujemy, aby przy podejmowaniu decyzji o leczeniu przeciwzakrzepowym kierować się zaleceniami dla chorych z migotaniem przedsionków w zależności od grupy ryzyka [2C].

Wady zastawkowe serca i trzepotanie przedsionków

• U chorych z migotaniem przedsionków i zwężeniem ujścia mitralnego zalecamy stosowanie doustnego antykoagulantu (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [1C+].
• U chorych z migotaniem przedsionków i protezami zastawkowymi serca zalecamy stosowanie doustnego antykoagulantu [1C+].

Uwaga: Leczenie przeciwkrzepliwe może być intensywniejsze - docelowy INR 3,0 (przedział 2,5-3,5) i wskazane może być dołączenie ASA w zależności od rodzaju protezy, jej położenia i innych czynników ryzyka.

Migotanie przedsionków u chorych poddawanych operacji kardiochirurgicznej

• W migotaniu przedsionków, które pojawiło się wkrótce po operacji na otwartym sercu i trwa >48 godzin, sugerujemy stosowanie doustnego antykoagulantu, jeśli ryzyko wystąpienia krwawienia jest do przyjęcia [2C]. Docelowy INR wynosi 2,5 (przedział 2,0-3,0). Sugerujemy kontynuację leczenia przeciwkrzepliwego przez kilka tygodni po powrocie rytmu zatokowego, zwłaszcza u chorych z czynnikami ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych [2C].

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych z migotaniem lub trzepotaniem przedsionków przed planową kardiowersją

• U chorych, u których planuje się kardiowersję elektryczną lub farmakologiczną, a czas trwania migotania przedsionków wynosi >=48 godzin lub jest nieznany, zalecamy stosowanie doustnego antykoagulantu (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) przez 3 tygodnie przed planową kardiowersją i przez >=4 tygodnie po skutecznej kardiowersji [1C+].
• U chorych, u których wykonuje się kardiowersję elektryczną lub farmakologiczną, a czas trwania migotania przedsionków wynosi >=48 godzin lub jest nieznany, postępowaniem alternatywnym do powyższego jest leczenie przeciwkrzepliwe (natychmiastowe podanie heparyny niefrakcjonowanej [HNF] i.v. z docelowym czasem częściowej tromboplastyny po aktywacji [APTT] 60 s [przedział 50-70 s] lub stosowanie doustnego antykoagulantu przez >=5 dni z docelowym INR 2,5 [przedział 2,0-3,0] w chwili wykonywania kardiowersji) i wykonanie przesiewowej, wielopłaszczyznowej echokardiografii przezprzełykowej. Jeżeli nie uwidoczniono skrzepliny i kardiowersja była skuteczna, zalecamy leczenie przeciwkrzepliwe (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) przez >=4 tygodnie. Jeżeli w echokardiografii przezprzełykowej stwierdzono skrzeplinę, to kardiowersję należy odroczyć, a leczenie przeciwkrzepliwe prowadzić przez czas nieokreślony. Zalecamy powtórzenie echokardiografii przezprzełykowej przed kolejną próbą kardiowersji [wszystkie 1B].
Uwaga: Użyteczność obu sposobów postępowania (konwencjonalnego i z wykorzystaniem echokardiografii przezprzełykowej) jest prawdopodobnie porównywalna. Oba powyższe zalecenia odnoszą się do wszystkich chorych, niezależnie od współistniejących czynników ryzyka. Przedłużenie leczenia przeciwkrzepliwego ponad 4 tygodnie jest uzależnione od tego, czy u chorego wystąpił >1 epizod migotania przedsionków, i od współistniejących czynników ryzyka. Chorych, u których wystąpił >1 epizod migotania przedsionków, należy traktować tak jak chorych z napadowym migotaniem przedsionków (p. wyżej).
• U chorych z migotaniem przedsionków trwającym <48 godzin sugerujemy wykonanie kardiowersji bez leczenia przeciwkrzepliwego [2C]. Niemniej jednak u chorych bez przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego sugerujemy rozpoczęcie podawania HNF i.v. (docelowy APTT 60 s; przedział 50-70 s) lub heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) w pełnej dawce leczniczej w chwili zgłoszenia się chorego do lekarza [2C].
Uwaga: Upewnienie się, że migotanie przedsionków trwa <48 godzin, jest szczególnie istotne u chorych z czynnikami ryzyka udaru mózgu. U tych chorych postępowanie z wykorzystaniem echokardiografii przezprzełykowej (p. wyżej) jest rozsądną alternatywą. Decyzję o leczeniu przeciwkrzepliwym po kardiowersji uzależnia się od tego, czy u chorego wystąpił >1 epizod migotania przedsionków i od współistniejących czynników ryzyka. Chorych, u których wystąpił >1 epizod migotania przedsionków, należy traktować tak jak chorych z napadowym migotaniem przedsionków (p. wyżej).
• W razie pilnej kardiowersji, gdy postępowanie z wykorzystaniem echokardiografii przezprzełykowej nie jest możliwe, sugerujemy jak najszybsze rozpoczęcie podawania HNF i.v. (docelowy APTT 60 s; przedział 50-70 s), a następnie leczenie doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) przez 4 tygodnie, jeżeli po kardiowersji utrzymuje się rytm zatokowy [2C].
Uwaga: Przedłużenie leczenia przeciwkrzepliwego >4 tygodnie jest uzależnione od tego, czy u chorego wystąpił >1 epizod migotania przedsionków i od współistniejących czynników ryzyka. Chorych, u których wystąpił >1 epizod migotania przedsionków, należy traktować tak jak chorych z napadowym migotaniem przedsionków (p. wyżej).
• Podczas wykonywania kardiowersji u chorych z trzepotaniem przedsionków zalecamy takie samo leczenie przeciwkrzepliwe jak u chorych z migotaniem przedsionków [1A].

Leczenie przeciwzakrzepowe w wadach zastawkowych serca

Wada reumatyczna zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków lub przebytym zatorem obwodowym

• U chorych z wadą reumatyczną zastawki mitralnej i migotaniem przedsionków lub przebytym zatorem obwodowym:
  
  • zalecamy przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [1C+]
  • zalecamy niestosowanie jednoczesnego leczenia doustnym antykoagulantem i lekami przeciwpłytkowymi [2C].
  (Zalecenie to przypisuje stosunkowo dużą wartość uniknięciu dodatkowego ryzyka krwawienia związanego z jednoczesnym stosowaniem doustnych antykoagulantów i leków przeciwpłytkowych.)
• U chorych z wadą zastawki mitralnej w następstwie gorączki reumatycznej i migotaniem przedsionków lub z przebytym zatorem obwodowym, u których podczas leczenia doustnym antykoagulantem pomimo wartości INR w przedziale terapeutycznym wystąpił zator obwodowy - zalecamy dołączenie ASA w dawce 75-100 mg/d [1C]. U chorych, którzy nie mogą przyjmować ASA, zalecamy dołączenie dipirydamolu w dawce 400 mg/d albo klopidogrelu [1C].

Chorzy z wadą reumatyczną zastawki mitralnej i rytmem zatokowym

• U chorych z wadą reumatyczną zastawki mitralnej, rytmem zatokowym i średnicą lewego przedsionka >5,5 cm sugerujemy przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [2C]. (Zalecenie to przypisuje stosunkowo dużą wartość uniknięciu zatoru obwodowego i jego następstw i stosunkowo małą wartość ryzyku krwawienia i niedogodnościom związanym z leczeniem doustnym antykoagulantem.)
• U chorych z wadą reumatyczną zastawki mitralnej, rytmem zatokowym i średnicą lewego przedsionka <5,5 cm sugerujemy niestosowanie leczenia przeciwzakrzepowego [2C].

Chorzy poddawani plastyce balonowej zastawki mitralnej

• U chorych poddawanych plastyce balonowej zastawki mitralnej sugerujemy leczenie przeciwkrzepliwe doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) przez 3 tygodnie przed zabiegiem i 4 tygodnie po zabiegu [2C].

Wypadanie płatka mitralnego

• U osób z wypadaniem płatka mitralnego, którzy nie przebyli zatoru obwodowego, niewyjaśnionego TIA lub migotania przedsionków, zalecamy niestosowanie leczenia przeciwzakrzepowego [1C].
• U chorych z wypadaniem płatka mitralnego, którzy przebyli udokumentowany TIA o niewyjaśnionej etiologii, zalecamy przewlekłe stosowanie ASA w dawce 50-162 mg/d [1A].
• U chorych z wypadaniem płatka mitralnego, którzy przebyli zator obwodowy lub nawracające TIA pomimo stosowania ASA, zalecamy leczenie doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [2C].

Zwapnienie pierścienia zastawki mitralnej

• U chorych ze zwapnieniem pierścienia zastawki mitralnej powikłanym zatorem obwodowym, jeżeli nie wykazano, że materiałem zatorowym były złogi wapnia, zalecamy przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [2C].

Wady zastawki aortalnej i choroby łuku aorty

• U chorych z wadą zastawki aortalnej sugerujemy niestosowanie przewlekłego leczenia doustnym antykoagulantem, jeśli nie ma innych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego [2C].
• Sugerujemy leczenie doustnym antykoagulantem u chorych z ruchomymi blaszkami miażdżycowymi w aorcie lub blaszkami o wielkości >4 mm w echokardiografii przezprzełykowej [2C].

Protezy zastawek serca - zastawki mechaniczne

• U wszystkich chorych z mechanicznymi protezami zastawek serca zalecamy stosowanie doustnego antykoagulantu [1C+]. Sugerujemy stosowanie HNF albo HDCz do czasu, aż INR się ustabilizuje i będzie się mieścił w przedziale terapeutycznym przez 2 kolejne dni [2C].
• U chorych z zastawką dwupłatkową St Jude Medical wszczepioną w ujście aortalne zalecamy docelowy INR 2,5 (przedział 2,0-3,0) [1A].
• U chorych z zastawkami uchylnodyskowymi i dwupłatkowymi zastawkami mechanicznymi wszczepionymi w ujście mitralne zalecamy docelowy INR 3,0 (przedział 2,5-3,5) [1C+].
• U chorych z zastawką dwupłatkową Carbo-Medics lub uchylnodyskową Medtronic Hall wszczepioną w ujście aortalne, prawidłową wielkością lewego przedsionka i rytmem zatokowym zalecamy docelowy INR 2,5 (przedział 2,0-3,0) [1C+].
• U chorych z zastawkami mechanicznymi i dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: migotanie przedsionków, zawał serca, powiększenie lewego przedsionka, uszkodzenie wsierdzia i mała frakcja wyrzutowa, zalecamy docelowy INR 3,0 (przedział 2,5-3,5) jednocześnie z ASA w małej dawce (75-100 mg/d) [1C+].
• U chorych z zastawkami kulkowymi lub zastawkami dyskowymi starszego typu zalecamy docelowy INR 3,0 (przedział 2,5-3,5) jednocześnie z ASA w dawce 75-100 mg/d [2A].
• U chorych z zastawkami mechanicznymi, którzy przebyli zator obwodowy pomimo INR w przedziale terapeutycznym, zalecamy dołączenie ASA w dawce 75-100 mg/d i docelowy INR 3,0 (przedział 2,5-3,5) [1C+].
• U chorych z protezami zastawek serca, u których konieczne jest zaprzestanie leczenia doustnym antykoagulantem, zalecamy stosowanie HDCz [1C].

Protezy zastawek serca - zastawki biologiczne

Pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu zastawki

• U chorych z biologiczną protezą zastawki w ujściu mitralnym zalecamy leczenie doustnym antykoagulantem z docelowym INR 2,5 (przedział 2,0-3,0) przez pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu protezy [1C+].
• U chorych z biologiczną protezą zastawki w ujściu aortalnym zalecamy leczenie doustnym antykoagulantem z docelowym INR 2,5 (przedział 2,0-3,0) przez pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu protezy [2C] lub ASA w dawce 80-100 mg/d [1C].
• U chorych po wymianie zastawki zalecamy stosowanie HDCz lub HNF do czasu, aż INR się ustabilizuje i będzie się mieścił w przedziale terapeutycznym przez 2 kolejne dni [2C].
• U chorych z biologicznymi protezami zastawek, którzy przebyli zatorowość obwodową, zalecamy leczenie doustnym antykoagulantem przez 3-12 miesięcy [1C].
• U chorych z biologicznymi protezami zastawek, u których podczas operacji stwierdzono obecność skrzepliny w lewym przedsionku, zalecamy leczenie doustnym antykoagulantem w dawce utrzymującej docelowy INR 2,5 (2,0-3,0) [1C]. (Zalecenie to przypisuje stosunkowo dużą wartość uniknięciu powikłań zakrzepowo-zatorowych i stosunkowo małą wartość ryzyku powikłań krwotocznych.)

Leczenie przewlekłe

• U chorych z biologicznymi protezami zastawek serca i migotaniem przedsionków zalecamy przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem w dawce utrzymującej INR 2,5 (przedział 2,0-3,0) [1C+].
• U chorych z biologicznymi protezami zastawek serca i rytmem zatokowym zalecamy przewlekłe stosowanie ASA w dawce 75-100 mg/d [1C+].

Infekcyjne zapalenie wsierdzia i niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia

• U chorych z mechanicznymi zastawkami serca i zapaleniem wsierdzia, którzy nie mają przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, zalecamy kontynuowanie przewlekłego leczenia doustnym antykoagulantem [2C].
• U chorych na niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia z zatorowością obwodową lub płucną zalecamy stosowanie HNF i.v. lub s.c. w pełnej dawce leczniczej [1C].
• U chorych na nowotwór złośliwy w stadium rozsianym lub na inną chorobę wyniszczającą i z jałowymi wegetacjami na zastawkach sugerujemy stosowanie HNF w pełnej dawce leczniczej [2C].

Tłumaczył dr med. Jan Sznajd
Konsultowałprof. dr hab. med. Tomasz Pasierski
Oddział Kardiologii i Chorób Naczyń Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
Komentarz

Przedstawione powyżej wytyczne American College of Chest Physicians dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z migotaniem przedsionków i chorych z wadami stanowią rzetelne podsumowanie aktualnego stanu wiedzy, z uwzględnieniem wyników badań klinicznych opublikowanych od 2001 roku, kiedy przeprowadzono poprzednią aktualizację wytycznych (p. Med. Prakt. 9/2001, s. 53-64 - przyp. red.).

W tym komentarzu odniosę się tylko do postępowania w migotaniu przedsionków. Od poprzedniej aktualizacji wytycznych nie dokonał się w tej dziedzinie żaden istotny przełom, natomiast ugruntowane zostały dotychczasowe zasady postępowania. Nie powiodły się próby zastąpienia stosowanych przewlekle doustnych antykoagulantów doustnymi inhibitorami trombiny, pentasacharydami ani leczeniem skojarzonym kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem. Stosowanie nowych klas leków okazało się albo mniej bezpieczne, albo mniej skuteczne od doustnych antykoagulantów.

Coraz więcej lekarzy akceptuje pogląd, że napadowe migotanie przedsionków wiąże się z ryzykiem udaru mózgu zbliżonym do ryzyka w przewlekłej postaci tej arytmii. Z tego też powodu u chorych z kolejnym napadem migotania przedsionków trwającym nawet krócej niż 48 godzin warto zastosować leczenie przeciwzakrzepowe nie tylko w celu ochrony przed powikłaniami zatorowymi przy kardiowersji, ale także dlatego że chorzy ci prawdopodobnie będą wymagali leczenia przeciwzakrzepowego na stałe.

Istotną nowością w aktualnych wytycznych jest uwzględnienie preferencji pacjenta w grupie chorych z migotaniem przedsionków w wieku <75 lat, bez dodatkowych czynników ryzyka udaru mózgu. Chorzy obciążeni mniejszym ryzykiem mogą wybrać pomiędzy leczeniem doustnym antykoagulantem a stosowaniem kwasu acetylosalicylowego, w zależności od tego czy przedkładają większą ochronę przed udarem niedokrwiennym mózgu nad ryzyko krwawienia i obciążenie związane z monitorowaniem leczenia przeciwkrzepliwego.Należy jeszcze raz podkreślić, że najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków jest wiek. Do 65. roku życia ryzyko udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków bez dodatkowych czynników ryzyka jest bardzo małe, a korzyści ze stosowania doustnych antykoagulantów - znikome. Natomiast choćby skądinąd najzdrowsza osoba w wieku >75 lat jest istotnie zagrożona wystąpieniem udaru mózgu nawet przy krótkotrwałym napadzie migotania przedsionków. W tej grupie wiekowej należy więc mieć naprawdę mocne powody, aby leczenia doustnym antykoagulantem nie podejmować.

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski
Oddział Kardiologii i Chorób Naczyń Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=27264