HemoSense - Alere

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy to jednostka kliniczna, w której obecność przeciwciał antyfosfolipidowych w surowicy krwi jest skojarzona z wystąpieniem jednego lub kilku następujących objawów: zakrzepicy naczyniowej, powtarzających się strat ciąży, małopłytkowości. Nasilenie zaburzeń immunologicznych ulega znacznym wahaniom w przebiegu APS, dlatego też jednorazowy ujemny wynik badania na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (APL) nie wyklucza rozpoznania tego zespołu.

W przebiegu zespołu antyfosfolipidowego wykrywane są następujące przeciwciała:

• antykardiolipinowe (aCL),
• przeciwko b2 glikoproteinie (b2GPI),
• antykoagulant toczniowy (LAC),
• przeciwko PTC (IX czynnikowi krzepnięcia – składnikowi tromboplastyny osoczowej),
• przeciwko protrombinie,
• przeciwko antykoagulacyjnym białkom,
• przeciwko utlenionym lipoproteinom,
• przeciwko śródbłonkowi naczyń,
• przeciwko trofoblastowi,
• przeciwko mitochondriom.

Występowanie objawów zespołu antyfosfolipidowego.

Zakrzepy żylne:

żył głębokich kończyn dolnych, pachowych, podobojczykowych, krezki, nerkowych, wątrobowych, ledzionowych, żyły głównej, zakrzepy mózgowe, naczyń siatkówki, tętnic płucnych.

Zakrzepy tętnicze: udary, przemijające napady niedokrwienia, wielozawałowe otępienie, pseudomultiple sclerosis. Powtarzające się poronienia. Hemocytopenie: szczególnie trombocytopenie. Livedo reticularis.

Patologie sercowe: uszkodzenie zastawek, zwłaszcza mitralnej i aortalnej, pseudozakaźne zapalenie osierdzia, wewnątrz sercowe zakrzepy, zawały mięśnia serca, liczne okluzje małych naczyń wieńcowych – pseudokardiomiopatia.

Patologie neurologiczne: zespół Guillain-Barre, poprzeczne zapalenie rdzenia, pląsawica, całkowita amnezja.

Inne (mniej częste) martwice niedokrwienne kości, krwotoki, nadciśnienie płucne i choroba Addisona.

Wstępne kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego:

Kryteria kliniczne

Zakrzepica naczyniowa

Jeden lub kilka epizodów zakrzepicy tętniczej, żylnej lub małych żyłek występujących w jakiejkolwiek tkance lub narządzie. Zakrzepica musi być potwierdzona badaniem obrazowym lub dopplerowskim albo histopatologicznym, wyłączając zakrzepicę żył powierzchownych. Obraz histopatologiczny musi potwierdzać zakrzepicę bez obecności stanu zapalnego ściany naczynia.


Straty ciąży

• Jeden lub więcej niewytłumaczonych śmierci morfologicznie prawidłowego płodu w/lub ponad 10-tygodniowej ciąży, o prawidłowej morfologii płodowej potwierdzonej badaniem ultrasonograficznym lub bezpośrednim płodu
• Jedno lub więcej przedwczesne urodzenie morfologicznie prawidłowego płodu w/lub przed 34 tygodniem ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawkowego albo ciężkiej niewydolności łożyskowej
• Trzy lub więcej niewytłumaczonych kolejnych spontanicznych poronień przed 10 tygodniem ciąży po wykluczeniu patologii anatomicznych lub hormonalnych u matki i patologii chromosomalnych u ojca i matki.

Kryteria laboratoryjne

• Przeciwciała antyfosfolipidowe klasy IgG i/lub IgM we krwi, obecne w średnim lub wysokim mianie, wykryte 2 lub więcej razy, w przeciągu 6 tygodni, mierzone badaniem immunoabsorbcyjnym przy pomocy wystandaryzowanej b2 glikoproteiny połączonej z przeciwciałami antykardiolipidowymi.

• Antykoagulant toczniowy obecny w surowicy 2 lub więcej razy w przeciągu 6 tygodni, wykryty zgodnie z zaleceniami International Society on Thrombosis and Hemostasis (Scientific Subcommittee on Lupus Anticoagulants/Phospholipid – Dependent Antibodies) w następujący sposób:

1. przedłużony zależny od fosfolipidów czas krzepnięcia badany skriningowym testem np. czasem częściowej aktywacji trom-boplastyny (APTT), czasem krzepnięcia osocza pod wpływem rozcieńczonego jadu węża Viper Russelli, czasem protrom-binowym.
2. brak możliwości skorygowania przedłużonego czasu krzepnięcia w skriningowym teście mieszając z prawidłową surowicą pozbawioną płytek krwi.
3. skrócenie lub korekcja przedłużonego czasu krzepnięcia w teście skriningowym dodając fosfolipidy.
4. wykluczenie innych koagulacji np. inhibitora czynnika VIII, heparyny, itp.

Stany kliniczne występujące z zespołem antyfosfolipidowym.

Choroby autoimmunologiczne:
– toczeń rumieniowaty układowy i choroba toczniopodobna,
– reumatoidalne zapalenie stawów,
– twardzina układowa,
– zapalenie skórno-mięniowe,
– zespoły nakładania – overlap syndromes,
– młodzieńcze zapalenie stawów,
– łuszczycowe zapalenie stawów,
– polymialgia reumatyczna,
– zespół Sjögrena,
– choroba Behçeta,
– choroba Kawasaki,
– małopłytkowoci o podłożu autoimmunologicznym,
– wole Hashimoto,
– choroba Graves-Basedowa.

Wpływ leków
– Cloropromazyna i inne pochodne fenotiazyny, prokainamid, hydralazyna, chinidyna, antybiotyki, fenytoina.

Choroby zakaźne:
– bakteryjne (gruźlica, trąd, kiła),
– pierwotniakowe (Pneumocystis carini),
– wirusowe (AIDS, hepatitis, różyczka, EBV).

Choroby limfoproliferacyjne:
– białaczki,
– chłoniaki,
– makroglobulinemia Waldenstroma.

Różne
– nowotwory (prostaty, oskrzeli),
– u ludzi w starszym wieku.

Czynniki ryzyka zakrzepów u chorych na zespół antyfosfolipidowy.

• Przedłużające się leżenie w łóżku.
• Po zabiegach chirurgicznych.
• Po doustnej antykoncepcji (estrogeny).
• Ciąża i połóg.
• Aktywny toczeń.
• Choroby nerek.
• Po nagłym przerwaniu leczenia antykoagulacyjnego np. z powodu biopsji, operacji.
• Inne czynniki ryzyka np. nadciśnienie, palenie tytoniu, itd.

Przeciwciała antyfosfolipidowe występują nie tylko w toczniu, ale też w innych autoimmunologicznych chorobach, po niekorzystnym wpływie leków, w nowotworach i chorobach zakaźnych

Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy

Ostry zespół spowodowany rozległą waskulopatią, występujący u chorych z APL został nazwany przez Ashersona w 1992 roku katastroficznym zespołem antyfosfolipidowym (CASP). Występuje wówczas zakrzepica w wielu narządach, szczególnie w nerkach, płucach, sercu, przewodzie pokarmowym i często w nadnerczach oraz bardzo wysoki poziom przeciwciał aCL klasy IgG.

W CASP dochodzi do niezapalnego zamknięcia naczyń i często kończy się śmiercią. Śmiertelność w CASP wynosi około 60% i związana jest z wystąpieniem niewydolności mięśnia serca, ARDS, zaburzeniami centralnego układu nerwowego. CASP występuje w każdym wieku, również u dzieci, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet, chociaż w 70% przeważają kobiety. U 90% chorych choroba rozpoczyna się poniżej 45 roku życia i często ciąża powoduje wystąpienie tego zespołu.

CASP charakteryzuje się gwałtownym i postępującym przebiegiem i obejmuje równoczenie wiele narządów. Neurologiczne objawy jak dezorientacja, stupor, śpiączka spotyka się w 63% przypadków, zmiany w nerkach również w 63% – są to krwinkomocz, białkomocz i ostra niewydolność nerek. Zmiany na skórze występują u 45% chorych, a w postaci livedo reticularis, sinicy obwodowej i owrzodzeń. Zmiany w układzie oddechowym u 55% chorych, nadciśnienie tętnicze i trombocytopenia u 63% chorych.

Podsumowanie

Zespół antyfosfolipidowy należy podejrzewać zawsze w przypadkach nawracających lub trudnych do wyjaśnienia klinicznego epizodów zakrzepicy, szczególnie, jeśli dotyczy ona nie tylko żył, co stwierdza się również w innych typach trombofilii, ale także tętnic. W rozpoznaniu należy zawsze brać pod uwagę stany pierwotnej i wtórnej nadkrzepliwości.

Do pierwszych, występujących stosunkowo rzadko, zalicza się m.in. niedobory lub defekty osoczowych antykoagulantów (antytrombiny III, białka C, białka S, plazminogenu), do drugich, spotykanych często, stany po urazach tkanek, zapalenia, uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych (np. w przebiegu miażdżycy tętnic, niedotlenienia), nowotwory, ciążę, leczenie estrogenami i progesteronem oraz choroby autoimmunologiczne, w tym oczywiście APS.

Podejrzenie APS nasuwa wystąpienie zakrzepicy u osoby młodej (poniżej 45. roku życia), lokalizacja zmian zakrzepowych w innych miejscach układu krążenia niż żyły głębokie kończyn dolnych, a także wystąpienie zakrzepicy tętniczej u chorego, u którego nie obserwuje się miażdżycy. Ponadto APS należy podejrzewać u kobiet, u których raz lub kilkakrotnie doszło do obumarcia płodu oraz u osób z trombocytopenią o niewyjaśnionej przyczynie.